זכותי ללדת ובג"ץ למען מרכזי לידה עצמאיים בישראל

השופטת ד' ברק-ארז:
1. האם משרד הבריאות מוסמך לאסור על פעילותם של המקומות המכונים "מרכזי לידה טבעית" בתוקף הסמכות שהוענקה לו בתחום של רישוי בתי חולים? במלים אחרות,
האם מרכז לידה טבעית הוא "בית חולים" ולכן חייב לקבל רישיון ממשרד הבריאות על מנת לפעול? זו השאלה שבה נדרשנו להכריע במסגרת דיון נוסף זה.

2. חשוב לומר כבר בפתח הדברים: אין ספק שמשרד הבריאות מוסמך לפקח על פעילות מיילדותית. לא על כך המחלוקת. השאלה היא האם החקיקה הקיימת בישראל
מקנה למשרד הבריאות סמכות למנוע כליל את הפעלתם של מרכזי לידה טבעית, כלומר מקומות שבהם מוצעים שירותי מיילדוּת לנשים הרות ואינם מחזיקים ברישיון לפעול
כבתי חולים, על כל המשתמע מכך.
3. השאלה שבפנינו היא פרשנית. עם זאת, הדיון הפרשני שלוב, עד בלי הפרד, בעקרונות היסוד של שיטתנו המשפטית, ובהם ההגנה על זכויות יסוד של נשים יולדות,
מחד גיסא, והשמירה על האינטרס הציבורי בבריאות הציבור, לרבות בריאותם של יילודים, מאידך גיסא. הדיון הופך להיות מורכב אף יותר בהתחשב בכך שתמונת הזכויות
הנוגעות לעניין היא רב-ממדית, וכוללת לצד הזכויות לאוטונומיה ולכבוד, גם את הזכות לחיים והזכות לבריאות.

..

פסק הדין מושא הדיון הנוסף

23 . דעת הרוב בפסק הדין מושא הדיון הנוסף (מפי חברי השופט י' אלרון, בהסכמתו של חברי השופט נ' סולברג) דחתה את העתירות וקבעה כי החלטת משרד הבריאות שלא לאפשר את פעילותם של מרכזי לידה טבעית ניתנה בסמכות. לעומת זאת, דעת המיעוט (מפי חברי השופט ע' גרוסקופף) סברה כי פקודת בריאות העם אינה מחייבת מרכזי לידה טבעית בהליכי רישוי כבית חולים, ועל כן אין למשרד הבריאות סמכות לדרוש זאת מהם.

…

דיון והכרעה

64 . לאחר ששקלתי את טענות הצדדים, הגעתי לכלל דעה כי יש לאמץ את דעתו של השופט גרוסקופף בפסק הדין מושא הדיון הנוסף. אני סבורה אפוא כי יש לקבל את עמדת העותרות ולקבוע כי משרד הבריאות אינו מוסמך להורות על סגירתם של מרכזי לידה טבעית בשל כך שאלה אינם מחזיקים ברישיון לפעול כבית חולים, בכפוף להקפדה על כל הוראות הדין האחרות הנוגעות לרגולציה של טיפול ביולדות. זאת, מכל הטעמים שיפורטו להלן.

…

הכל או כלום? – מאיסור לאסדרה

121 . בשלב זה חשוב לומר בבירור: המסקנה כי הדין הקיים אינו מקנה למשרד הבריאות סמכות לאסור באופן גורף על פעילותם של מרכזי לידה טבעית אין משמעותה כי למשרד הבריאות אין סמכות לפקח על פעילותם של מרכזים אלה. אדרבה – פיקוח כאמור, תוך קביעת כללים וסטנדרטים להפעלתם ולניהולם של מרכזי הלידה – הוא רצוי ואף הכרחי. הוא אפשרי קודם כול בהתאם להוראות סעיף 19 לפקודת המילדות, המקנה למנהל, באישורו של שר הבריאות, להתקין תקנות בשורה ארוכה של נושאים, ביניהם "הפיקוח על מקצוע היילוד, צמצומו בגבולות הדרושים והסדרתו". דומה כי זו אף עמדת העותרות, אשר טענו כי החילו על עצמן (לכאורה באופן וולונטרי) את הוראות חוזר לידה טבעית של משרד הבריאות, בהיעדר הנחיות קונקרטיות לפעילותם של מרכזי הלידה הטבעית.

למסמך המלא לחצי כאן

תגובת העותרות לכתב השלמת טיעון מטעם המשיבים

להלן התגובה

א. התייחסות לטענה בדבר אפשרויות הלידה הקיימות בישראל

1. לטענת המשיבים, אפשרויות הלידה הקיימות בישראל לפי חוזר לידות בית וחוזר לידה טבעית מבטאות איזון ראוי בין זכות היולדת לאוטונומיה על גופה ובין ההגנה על בטיחות היולדת והיילוד (עמ' 1-5 לכתב השלמת טיעון מטעם המשיבים).
2. טענה זו אינה נכונה. מחוזר לידות בית עולה כי "במקום להסדיר ביצוע לידות בית, עולה מההנחיות שמטרתן למנוע לידות בית, ככל האפשר", וזאת על-ידי קביעת מגבלות ותנאים לביצוע לידות בית שתכליתם לצמצם לידות בית (אומי לייסנר כרית נשים יולדות 104-110 (2018), (להלן – "לייסנר")). כך, חוזר לידות בית אינו מאפשר לנשים רבות שביתן אינו מותאם ללידת בית ללדת בלידה טבעית, כגון: מי שגרה במרחק של יותר מ – 30 דקות מבית חולים או מי שידה אינה משגת לשלם למיילדת פרטית, שכן לידת בית איננה מסובסדת על-ידי המדינה כמו לידה בבית חולים. זאת ,תוך פגיעה אנושה באוטונומיה ובחופש הבחירה של נשים לבחור היכן ללדת. ודוק: מעת שחוזר לידות בית מכיר בפעילות מיילדותית בבית היולדת לא קיים שום הגיון לאסור על פעילות מיילדותית במרכז לידה טבעי עצמאי.
3. יתרה מזאת ,העובדה שהחוזר מכיר בפעילות מיילדותית בלידת בית היא הנותנת כי אין מדובר בטיפול רפואי שחייב להיעשות בבית החולים בלבד. הדבר עולה במפורש מנספח א 'לחוזר הקובע כי "הלידה בבית מיועדת ליולדות בריאות שאינן בסיכון… המבקשות ללדת בבית בסיוע מיילדת מורשת ללא התערבות רפואית כמקובל בלידות רגילות בחדרי לידה בתנאים ובסביבה אותם תבחר היולדת" ["1"].
4. בהקשר זה יצוין, כי חוזר לידה טבעית בבתי חולים אינו נותן מענה ממשי ולמעשה מצמצם את חופש הבחירה של נשים. בכל הכבוד, לא מדובר כלל בחלופה אמיתית וראויה, אלא יותר באחיזת עיניים. ראשית, חדרי לידה טבעית קיימים במספר זניח של בתי חולים, רובם באזור המרכז ואינם קיימים באזורי הפריפריה ,כך שנשים רבות נאלצות ללדת בחדר לידה בבית חולים בניגוד לרצונן החופשי.^[1] שנית, הפעלתם של חדרי לידה טבעית בבית החולים כפופה להוראות חוזר לידה טבעית, אשר אינו מיטיב עם נשים יולדות בשום צורה.^[2] על פי הוראות החוזר חל איסור על הקצאה נפרדת של משאבים או כוח אדם לטובת חדרי לידה טבעית ומדובר באותו צוות רפואי, כך שבפועל נשים רבות נאלצות ללדת בחדרי לידה רגילים בבית החולים ולספוג על גופן התערבויות רפואיות בניגוד לרצונן החופשי. יתרה מכך, האחריות והסמכות בחדרי לידה טבעית בבתי חולים מצויות בידי רופא ולא בידי מיילדת. בדיקת "התאמתן" של נשים ללדת בחדרי לידה טבעית כרוכה בהתערבות פולשנית בגופן ונעשית בידי רופא בלבד .לעומת זאת, במרכזי לידה עצמאיים קיימת למיילדות עצמאות מיילדותית שהינה קריטית בתהליך הלידה ובמימוש זכותן של נשים לבחור את תנאי הלידה .

…

ב. התייחסות לפרשנות המדינה לסעיף 24 לפקודת בריאות העם

7. לטענת המשיבים, סעיף 24 לפקודה מגדיר בהרחבה את המונח "מוסד רפואי "ללא קשר לגודלו של המוסד או המבנה ההיררכי שלו ,מה שמצביע, כביכול, על "כוונת המחוקק לפיה פרשנות ההגדרות הנכללות בסעיף תהיה רחבה ומקיפה ."המשיבים טוענים עוד כי תכלית סעיף 24 לפקודה היא להתוות מערכת בריאות לפי הצרכים המשתנים של האוכלוסייה, דבר שחל על כל מוסדות הבריאות לרבות מרכזי לידה טבעית (עמ' 6 ו-7 לכתב השלמת טיעון מטעם המשיבים)  .  

8. טענה זו אינה נכונה. סעיף 24 לפקודה קובע כי "מוסד רפואי" הינו "בית חולים, מרפאה, מוסד לטיפול במשתמשים בסמים ומעבדה". סעיף זה מגדיר באופן פרטני ודווקני את זהותו של המוסד הרפואי ועולה ממנו כי חובת הרישוי חלה על מוסד רפואי בעל מאפיינים היררכיים מובהקים וסדר גודל משמעותי .הדבר עולה מהוראות נוספות בפקודה הקובעות כי הקמת בית חולים לרבות בניה, הרחבה ופתיחת חדר ניתוח מחייבת "אישור הקמה" של המנהל שעליו לשקול"שיקולים רפואיים" וכן שיקולים הכרוכים במעמסה על "ההוצאה הציבורית לבריאות" (סעיף 24א לפקודה).

9. כך גם בדברי הסבר להצעת החוק לתיקון פקודת בריאות העם (תיקון מס '13) הובהר כי אישור המנהל נדרש "כדי לאפשר למשרד הבריאות לקבוע מדיניות אשפוז כוללת ולתכנן את המערכת המוסדית בהתאם לצורכי האוכלוסייה באזורים השונים בארץ", וכי בדרך זו יוכל משרד הבריאות "לבצע מדיניות כוללת" ולהבטיח את "הקמתם של בתי חולים ומחלקות בהתאם לצרכים האמיתיים של האוכלוסייה באזורים השונים" ["3"]. בדומה לכך, בדברי ההסבר להצעת החוק לתיקון פקודת בריאות העם (תיקון מס' 22) הובהר כי אישור המנהל נדרש כדי למנוע "כפל תשתיות אשר עלול להביא לגידול מיותר בהוצאה הלאומית לבריאות" ["4"].

10. כמו-כן ,בפקודה נקבעו תנאי רישום של בית חולים הכוללים קיומו של רופא ממונה, מספר מספיק של אחיות, היותם של המגרש, הבניין או הבניינים של בית חולים מניחים את הדעת וקיומן של שתיים עשרה מיטות לחולים לפחות (סעיפים 25א ו-27 לפקודה; תקנות בריאות העם (רישום בתי חולים), התשכ"ו-1966). המנהל מוסמך להתקין תקנות בעניין פתיחתם ,רישומם, הנהגתם ופיקוחם של בתי חולים ,ובכלל זה בעניין קביעת הסידורים הרפואיים ,הכשרת האחיות, הניהול המקצועי והטיפול הרפואי בחולים( סעיף 33 לפקודה; אמנון כרמי בריאות ומשפט 1185-1190 (2013)). בהלכה הפסוקה נפסק כי אחריותו של בית חולים היא "אחריות מדינתית ציבורית והיא נובעת מחיקוקים שהטילו על בתי החולים וקופות החולים משימה לאומית חיונית של מתן שירותי הבריאות לתושבי המדינה… מהיקף פעילותם; מהזיקה המוסדית לרשויות השלטון בהיבטים של פיקוח ומתן הוראות… וכן מהיותם פועלים מכוח חוק".^[3]

11. עולה מכאן, כי תכלית ההסדר בפקודה היא להקנות למשרד הבריאות כלים לתכנון ובקרה אחר היצע השירותים הרפואיים במישור המוסדי והלאומי בהתאם לצרכי האוכלוסייה השונים. תכלית זו מאפיינת מוסדות רפואיים בעלי היררכיה מובנית, סדר גודל משמעותי והפרדה בין הפרטי והציבורי, ועל-כן היא אינה יכולה לחול על "מלוא מארג מוסדות הבריאות בישראל ."ממילא, שבית יולדות של העותרות אינו מהווה "מוסד רפואי" בהיותו מסגרת ביתית ואינטימית נטולת היררכיה וסדר גודל כלשהם המותאמת לצרכיה האישיים של האישה היולדת ונועד לאפשר לידות טבעיות ללא שום התערבות רפואית.

12. לטענת המשיבים, על פי נוסח הפקודה מקום העוסק בקבלת נשים יולדות מהווה בית חולים ללא קשר לגודלו או למבנה ההיררכי שלו (עמ '8 לכתב השלמת טיעון מטעם המשיבים) .בטענה זו אין ממש. פרשנות הפקודה על פי תכליתה מצביע כי המונח" בית חולים" מתייחס למוסדות רפואיים בעלי היררכיה מובנית וסדר גודל, דבר שאינו מתקיים בבית יולדות .כמו-כן, עפ"י לשונו של סעיף 24(ב) לפקודה חובת הרישוי כבית חולים מותנית בהתקיימותם של שני תנאים מצטברים: האחד, שהמקום משמש או מכוון לשמש "לקבלת נשים יולדות"; והשני, כי קבלתן של הנשים היולדות מיועדת "כדי לטפל [בהן] טיפול רפואי ."לפיכך, ומאחר שהשירות שניתן בבית יולדות אינו טיפול רפואי כי אם תמיכה וסיוע טבעי ללידה, ברי כי בית יולדות אינו מהווה בית חולים .בנוסף, עפ"י סעיף 24(ב) לפקודה כדי שמוסד רפואי ייחשב "בית חולים" הוא חייב להיות מקום המשמש לקבלת אנשים הסובלים מכל חולי, פצע וליקוי גופני וגם לקבלת נשים יולדות .דבר זה אינו מתקיים בבית יולדות, ולכן הוא אינו יכול להיחשב כ"בית חולים".

…

למסמך המלא לחצי כאן

עתירה לדיון נוסף

בהתאם לסעיף 30(ב) לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ"ד-1984 (להלן – "חוק בתי המשפט"), מתכבדות בזאת העותרות, עמותת נשים קוראות ללדת – למען חופש בחירה בלידה, תמר טסלר ועפרית פק (להלן ביחד – "העותרות"), להגיש לבית המשפט הנכבד עתירה לדיון נוסף על פסק דינו של בית המשפט הנכבד בבג"ץ 1754/18 נשים קוראות ללדת – למען חופש בחירה בלידה (ע"ר) נ' מדינת ישראל, ביום 18.6.2018 (להלן – "פסק הדין").

העתק מאושר של פסק הדין בבג"ץ 1754/18 מצורף לעתירה ומסומן כנספח 1.

בפסק הדין נדחתה בדעת רוב (כב' השופטים י' אלרון ונ' סולברג), כנגד דעת המיעוט של כב' השופט פרופ' ע' גרוסקופף, עתירת העותרות לביטול החלטת משרד הבריאות לאסור על יילוד
נשים בלידה טבעית בתנאי לידת בית במרכז ללידה טבעית שבבעלות העותרות 2 ו- 3 – "בית יולדות" – המצוי במועצה המקומית גדרה בקרבת בית החולים קפלן ברחובות.

כפי שיוסבר להלן מפאת חשיבותה הציבורית של ההלכה שנפסקה בפסק דין על-ידי בית המשפט הנכבד וחידושה, הנוגעת לליבת זכויות היסוד של נשים בישראל בלידה ולהגנה על כבודן
וחירותן, פרטיותן והאוטונומיה על גופן ולנוכח קשיותה של ההלכה שנפסקה, קיימת הצדקה עניינית ומהותית המחייבת קיום דיון נוסף בפסק הדין.

לנוכח האמור, מתבקש בית המשפט הנכבד להורות על קיומו של דיון נוסף על פסק הדין בהרכב מורחב.

למסמך המלא לחצי כאן

פסק-דין

השופט י' אלרון:
1. במוקד הדיון שלפנינו החלטת משרד הבריאות האוסרת על לידות בית ב"מרכזי לידה טבעית", מקומות ייעודיים המופעלים כעסק לצורך פעילות מיילדוּתית. הדיון בסמכותה של הרשות המינהלית ובהפעלת שיקול הדעת על ידה, כפי שבאו לידי ביטוי בקבלת החלטה זו, מעורר את שאלת האיזון הראוי בין זכותן של יולדות לחירות ולפרטיות, לבין הצורך בהגנה על חייהם, בריאותם ושלמות גופם של היולדת והיילוד במקרים שבהם מתבצעת לידה מחוץ לכתלי בית החולים.
2. העותרות בבג"ץ 5428/17 (להלן: העתירה הראשונה) הן חמש נשים אשר בעת הגשת העתירה היו בשלבי הריון שונים, וביקשו ללדת במרכזי לידה טבעית מחוץ לבתי החולים.

…

השופט ע' גרוסקופף:
1. לצערי אין באפשרותי להסכים לדחיית העתירות, ועל כן לא אוכל להצטרף לפסק דינו של חברי, השופט יוסף אלרון. זאת מאחר שלדעתי, פקודת בריאות העם
אינה מחייבת מרכזי לידה טבעית בהליכי רישוי כבית חולים, ועל כן אין למשרד הבריאות סמכות לדרוש זאת מהם. ויודגש, הבסיס המשפטי על פיו הודיע משרד הבריאות לעותרות 3-2 בבג"ץ 1754/18 ולמשיבה 5 בבג"ץ 5428/17 , המפעילות מרכזי לידה טבעית, כי עליהן לחדול מפעילותן, הוא הדרישה לרישוי כבית חולים. לפיכך, ככל שדרישה זו נשלחה בחוסר סמכות, לא ניתן לדחות את העתירות.

…

השופט נ' סולברג:
1. מחלוקת נתגלעה בין חבריַ, השופט י' אלרון והשופט ע' גרוסקופף, באשר לפרשנות סעיף 24 (ב) לפקודת בריאות העם, 1940 . במחלוקת זו אני מצרף דעתי לדעתו של השופט י' אלרון, ולפיכך גם למסקנתו הסופית כי דין העתירות להידחות.
2. השאלה הכללית שהונחה לפתחנו היא אם תהליך הלידה, או ליווי טבעי לתהליך זה, הם בגדר "טיפול רפואי", אם לאו. כשאלה כללית, מדובר בשאלה מורכבת. יש בה פנים לכאן ולכאן. עד אשר תוסר קללת "בעצב תלדי בנים" (בראשית ג, טז), כנראה ייוותרו העצב והבנים כרוכים זה בזה; עם שמחת הלידה מהולה גם הסכנה הרפואית שזו צופנת בחובה. ברם, אינני סבור שעלינו להכריע בשאלה כללית זו במסגרת העתירות שלפנינו; יתכן שבהקשרים שונים תהיינה תשובות שונות לשאלה.
העניין שלפנינו ממוקד בדרישת הרישיון שעל-פי סעיף 24 (ב) לפקודת בריאות העם, ובמונח 'טיפול רפואי' המצוין בלשונו של סעיף זה. לטעמי, קריאת סעיף זה כמכלול אינה מותירה מנוס מן המסקנה שדרישת הרישיון הזו חלה גם על 'מרכזי הלידה' שבמוקד העתירות שלפנינו.

…

למסמך המלא לחצי כאן

עתירה דחופה למתן צווים על תנאי

העותרות, עמותת נשים קוראות ללדת – למען חופש בחירה בלידה, תמר טסלר ועפרית פק, עותרות בזאת לבית המשפט הנכבד בעתירה דחופה למתן צווים על-תנאי המופנים למשיבים 1-4, מדינת ישראל, משרד הבריאות, מנכ"ל משרד הבריאות, וראש מנהל רפואה במשרד הבריאות, המחייבים אותם, או מי מהם, להתייצב ולייתן טעם:

א. מדוע לא יוצהר כי החלטת המשיבים לאסור על העותרות 2 ו-3 ליילד נשים בלידה טבעית במרכז ללידה טבעית שבבעלותן ("בית יולדות") בטלה בשל היותה נגועה בחריגה קיצונית מסמכות;

למסמך המלא לחצי כאן